羊水栓塞

羊水栓塞

概述

分娩时或分娩前后羊水进入母体血液循环引起

病情凶险，难以预料，病死率高

与羊膜腔压力过高、母胎屏障破坏等有关

采取生命支持、对症治疗、和保护器官功能等

疾病定义

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指在分娩过程中羊水及其内容物进入母体血液循环后引起的过敏样反应、肺动脉高压、弥散性血管内凝血（DIC）、炎症损伤、休克和肾衰竭等一系列病理生理变化过程。

该病以起病急骤、病情凶险、难以预料、病死率高为临床特点，是极其严重的分娩期并发症。

近年的研究认为羊水栓塞与一般的栓塞性疾病不同，而与过敏性疾病更相似，故也有学者建议将羊水栓塞更名为妊娠过敏样综合征。

流行病学

羊水栓塞的发生率为（1.9~7.7）/10万，死亡率为19%~86%。近年来，随着医学技术的进步，羊水栓塞孕产妇的死亡率已明显下降。

羊水栓塞大多发生在分娩前2小时至产后30分钟之间；70%发生在阴道分娩时，19%发生在剖宫产时；极少发生在中孕引产、羊膜腔穿刺术中和外伤时。

病因

羊水栓塞发病机制尚不明确。通常认为，当母胎屏障破坏时，羊水成分进入母体循环，一方面引起机械性的阻塞，另一方面胎儿抗原和羊水成分可能引起母体的免疫反应，发生类似全身炎症反应综合征，引起肺动脉高压、肺水肿、严重低氧血症、呼吸循环衰竭，心跳骤停及孕产妇严重出血、弥散性血管内凝血（DIC）、多脏器功能衰竭等系列表现。

基本病因

羊水栓塞的具体原因不明，可能与下列因素有关。

羊膜腔内压力过高

临产后，当羊膜腔内压力过高时，羊水有可能被挤入破损的微血管而进入母体血液循环。

母胎屏障破坏，血窦开放

分娩过程中各种原因引起子宫损伤，羊水可通过破损血管或胎盘后血窦进入母体血液循环。

胎膜破裂

大部分羊水栓塞发生在胎膜破裂以后，羊水可从子宫破损的小血管进入母体血液循环中。

诱发因素

高龄初产妇

产妇年龄在35岁或以上，可能会增加羊水栓塞的风险。

多次分娩史（经产妇）

产妇多次分娩，对子宫伤害较大，特别是子宫下段和宫颈。一旦出现宫颈裂伤，则增加羊水栓塞风险。

前置胎盘

胎盘附着于子宫下段或全部覆盖子宫颈内口处称为前置胎盘，大量流行病学研究发现，前置胎盘与羊水栓塞显著相关。

羊水过多

羊水过多可增加羊水栓塞风险。

剖宫产

剖宫产术是解决难产、处理严重妊娠并发症、挽救母婴生命的重要手段。但剖宫产术会使子宫切口静脉血窦大量开放，若羊水没有及时吸干净，子宫收缩时易导致羊水进入母体血循环，诱发羊水栓塞。

引产

是指在分娩自然发动前，人为诱发子宫收缩，促使宫颈管扩张。

在引产的过程中由于宫颈管逐渐展平、宫口开大、部分血管开放，强而有力的子宫收缩使宫腔内压增高、胎膜破裂，致羊水涌入血循环中，诱发羊水栓塞。

其他因素

如急产、胎膜早破、刮宫术、子宫破裂、子宫收缩过强等。

症状

羊水栓塞通常起病急骤、来势凶险，症状多且复杂。典型的病情进展通常分三个阶段：

第一个阶段会出现呼吸衰竭、心脏骤停、休克，产妇很可能在数分钟内猝死。

经抢救存活下来后，会进入第二个阶段，出现凝血功能障碍，表现为以子宫为主的全身出血倾向。

第三个阶段为肾衰竭甚至多器官衰竭。

由于羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）时被累及的器官与系统不同，AFE的临床表现具有多样性和复杂性。30%~40%的AFE孕产妇会出现非特异性的前驱症状。

典型症状

典型羊水栓塞

也称为羊水栓塞三联征，表现为骤然出现的低氧血症、低血压（血压与失血量不符合）和凝血功能障碍为特征。

前驱症状

30%~40%的患者会出现呼吸急促、胸痛、憋气、寒颤、呛咳、头晕、乏力、心慌、恶心、呕吐、麻木、针刺样感觉、焦虑、烦躁和濒死感等不典型症状。

临床上应重视这些症状，提高警惕，早期识别羊水栓塞的前驱症状及早诊断，以免延误抢救时机。

心肺功能衰竭和休克

突发呼吸困难和（或）发绀，心动过速、低血压、抽搐、意识丧失或昏迷等。病情严重者，产妇仅惊叫一声或打一个哈欠或抽搐一下随后即出现呼吸心脏停搏，于数分钟内死亡。

凝血功能障碍

表现为以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。

急性肾衰竭等脏器受损

全身脏器均可受损，除心肺功能衰竭及凝血功能障碍外，中枢神经系统和肾脏是最常见受损的器官。肾衰竭患者可出现少尿（或无尿）和尿毒症表现。

以上羊水栓塞临床表现有时按顺序出现，有时也可不按顺序出现，表现具有多样性和复杂性。

不典型羊水栓塞

有些羊水栓塞的临床表现并不典型，仅出现低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫（如胎儿心率缓慢或其他胎儿心率异常）、心脏骤停、产后出血、凝血功能障碍或典型羊水栓塞的前驱症状。也有少数病例是以凝血功能障碍为唯一临床表现。

就医

孕妇在诱发子宫收缩、子宫颈扩张或分娩、剖宫产过程中出现呼吸困难、血压下降、脸色发青甚至全身大出血等，应警惕羊水栓塞的可能，需要立即抢救。及时、有效的多学科合作对于孕产妇抢救成功及改善其预后至关重要。

羊水栓塞尚无明确诊断标准，且病情危急，医生通常是根据患者诱发因素、临床表现，在排除其他情况下进行及早诊断。