子宫内膜异位症

子宫内膜异位症

概述

主要表现为继发性痛经，且逐渐加重

多见于生育年龄妇女，以25~45岁多见

期待治疗、药物治疗、手术治疗和联合治疗等

除根治性手术外，子宫内膜异位症复发率较高

疾病定义

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）简称内异症，是指子宫内膜组织（腺体和间质）生长在子宫腔与子宫肌层以外的部位。异位的内膜可侵犯全身任何部位，但大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫骶韧带最常见。主要表现为逐渐加重的继发性痛经。

内异症在组织学上虽然是良性，但却有增生、浸润、转移及复发等类似恶性肿瘤的特点。

流行病学

子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病。流行病学调查显示，内异症多见于生育年龄妇女，以25～45岁多见。有报道绝经后用激素补充治疗的妇女也有发病者，生育少、生育晚的妇女发病高于生育多、生育早者。

有文献报道其临床发生率约为10%～15%。近年来内异症的发病率呈明显上升趋势，在慢性盆腔疼痛及痛经患者中的发生率为20%～90%，25%～35%不孕患者与内异症有关，妇科手术中有5%～15%患者被发现有内异症存在。

疾病类型

根据发生部位的不同，可分为卵巢型、腹膜型、深部浸润型和其他部位的内异症。

卵巢型内异症

卵巢是最易被侵犯的部位，该类型约占内异症的80%，根据病灶特点可分为微小病变型和典型病变型。

微小病变型

病灶表现为红色、蓝色或棕色的斑点或小囊，位于卵巢浅层，病变较小，只有几毫米。通常会导致卵巢与周围组织粘连，手术刺破后会有黏稠咖啡样液体流出。

典型病变型

又称囊肿型，是异位的内膜在卵巢内生长，随着月经周期而出血，形成的存在陈旧性积血的囊肿，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。

囊肿可为单个，也可为多个。其内容物通常呈咖啡色，黏稠如糊状，像巧克力样，因此俗称“卵巢巧克力囊肿”。

囊肿表面呈灰蓝色，大小不一，直径多在5cm左右，大的可达10～20cm。

此种类型的病变可导致卵巢与周围的组织器官紧密粘连，是卵巢子宫内膜异位囊肿的临床特征之一，可据此与其他出血性卵巢囊肿相鉴别。

腹膜型内异症

指异位的子宫内膜分布在盆腔腹膜和各个脏器的表面，但多为浅表浸润，向深部生长不超过腹膜下5mm。该类型约占内异症的10%～15%。

腹膜内异症常无症状，仅在腹腔镜术中偶然发现。腹膜型内异症也分为两种类型：

色素沉着型

即典型的蓝紫色或褐色腹膜异位结节，术中较易辨认。

无色素沉着型

为异位内膜的早期病变，比色素沉着型更常见，也更具有生长活性。其表现形式多种多样，根据其外观又可分为红色病变和白色病变。

深部浸润型内异症（DIE）

指病灶浸润深度≥5mm，可侵犯宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁等，也可累及膀胱壁和输尿管。

该类型约占内异症的10%～15%，但病情最严重、处理最棘手、预后最差。

其他部位的内异症

包括瘢痕内异症（如腹壁切口、会阴切口等）以及其他少见的远处内异症，如肺、胸膜等部位的内异症。异位内膜的周期性生长可引起患者出现周期性疼痛、出血等不适症状。

病因

正常情况下，子宫内膜是覆盖在宫腔的组织，在雌、孕激素的调控下发生周期性的改变，定期脱落，形成月经排出体外。但是如果子宫内膜长到子宫体以外，如卵巢、宫骶韧带、子宫表面等，则可形成子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症的发病机制至今仍未完全阐明，没有单一的理论可以解释内异症的发生，目前被普遍认可的是子宫内膜种植学说。此外，子宫内膜异位症的发生还可能与机体的免疫功能、遗传因素、环境因素等有关。

基本病因

种植学说

经血逆流

月经期脱落的子宫内膜随着经血逆流，可沿着输卵管进入盆腔，种植在卵巢和盆腔腹膜，并继续生长和蔓延，形成盆腔内异症。尽管经血逆流内膜种植学说已被公认，但经血逆流理论无法解释盆腔外的内异症。

医源性种植

剖宫产术后继发腹壁切口内异症或阴道分娩后会阴切口处出现内异症，可能是术时将子宫内膜带至切口直接种植所致。

淋巴及静脉播散

有学者认为子宫内膜可通过淋巴及静脉向远处播散。远离盆腔部位的器官（如肺、手或大腿的皮肤和肌肉）发生的内异症可能就是通过淋巴或静脉播散的结果。

体腔上皮化生学说

卵巢的表面上皮、盆腔腹膜均由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。这些来源于体腔上皮的组织，在受到激素、经血或慢性炎症的反复刺激后，被激活而转化成子宫内膜样组织，从而形成内异症。

诱导学说

此学说认为种植的内膜可以释放化学物质，诱导未分化的腹膜组织形成子宫内膜异位组织。

遗传因素

子宫内膜异位症具有一定的家族聚集性，某些患者的发病可能与遗传有关。如果母亲患有子宫内膜异位症，那么女儿患病的风险会增加，有研究发现双胞胎姐妹中一方患有内异症时，另一方发生的可能性也会增加。

免疫因素

随经血逆流的子宫内膜，像一种异物，会激活身体内的免疫系统，动员出大量的免疫细胞来消除。假如体内免疫系统异常，无法将位于宫腔外的子宫内膜组织消除或者将异位的子宫内膜当成自身组织而不进行清除，可能会发展成为子宫内膜异位症。

炎症因素

有证据表明内异症与亚临床腹膜炎症有关，主要表现为一些与炎症相关的因子含量异常。

诱发因素

以下因素会增加子宫内膜异位症的患病风险：

体内雌激素水平较高，从来没有生育过的女性，生殖道发育异常，阻止月经正常流出；

患有自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮。

症状

子宫内膜异位症的症状与月经周期密切相关，患者多表现为逐渐加重的继发性痛经（不是月经初潮时就有的痛经），约25%的患者没有任何症状。

典型症状

痛经

痛经是子宫内膜异位症的主要症状，表现为继发性痛经，且随着病情的进展而逐渐加重。

典型的痛经多于月经开始前1～2天出现，月经第1天最严重，以后逐渐减轻，可持续整个经期。疼痛部位多为下腹深部和腰骶部，有时可放射至会阴、肛门或大腿。

月经异常

部分患者可有经量增多、经期延长、月经淋漓不尽或月经前点滴出血等症状。

不孕

内异症患者不孕率高达40%，其机制不明，可能与盆腔免疫微环境改变等因素相关。

性交痛

一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交疼痛更明显。

急腹痛

卵巢子宫内膜异位囊肿可随着经期囊内压力增大而出现破裂。多次出现的小的破裂，可造成一过性的下腹部或盆腔深部疼痛。 如较大的囊肿出现破裂，囊内液体流入盆腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀感。

囊肿破裂多发生在经期前后或经期，部分可发生在排卵期，破裂前多有性生活或其他腹压增加的情况。

其他特殊部位症状

盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块，并出现相应症状。

肠道内异症

患者可于经期出现腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性少量便血。严重者可因肿块压迫肠腔而出现肠梗阻症状。

膀胱内异症

可在经期出现排尿疼痛和排尿频繁。

输尿管内异症

异位内膜侵犯和压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿。

呼吸道内异症

可出现经期咯血及气胸。

手术瘢痕内异症

患者常在剖宫产或会阴侧切术后（多在数月至数年），出现瘢痕处周期性疼痛和包块，并随着时间的延长而加重。

就医

子宫内膜异位症对患者身体危害较大，因此一旦出现以下情况，需要尽早到医院就诊：

痛经，且逐渐加重；

月经异常；

剧烈腹痛；

性交疼痛；

怀孕困难。