狂犬病

狂犬病

概述

一种由狂犬病病毒引起的急性传染病

感染狂犬病病毒的动物伤人后传播至人

一旦出现狂犬病症状，病死率近乎100%

被咬伤后接种狂犬病疫苗，挽救众多生命

疾病定义

狂犬病是一种由狂犬病病毒引起的急性传染病，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等症状。其典型症状是恐水现象，即饮水时，甚至是听到水声，患者就会出现吞咽肌痉挛，不能将水咽下，即便患者口极渴亦不敢饮水，故又名恐水症。

流行病学

疾病历史

狂犬病流行范围广，历史“悠久”。除南极洲以外，其他各洲都存在狂犬病流行的记录，但目前，95%以上的狂犬病死亡病例发生在亚洲和非洲。不过大家不用太担心的是，亚洲绝大多数狂犬病集中在印度等地，中国的狂犬病疫情处于低流行阶段。

狂犬病在中国的流行已有两千多年的历史，《左传》曾有驱赶疯犬以预防狂犬病的记载；长沙马王堆汉墓医书中有“狂犬病”的病名；晋代葛洪《肘后备急方》记有：“凡狂犬咬人，七日一发，过三十七日不发，则脱也，要过百日乃为大免耳。”隋代《诸病源候论》对狂犬病的潜伏期及临床症状、治疗都有详细的论述。

1950年以来，中国狂犬病经历了三次流行，分别为20世纪50年代、20世纪80年代和21世纪初。狂犬病第二次流行末期（1996年）全国报告病例为159例，之后疫情逐渐上升，2007年报告病例达到高峰值（发病人数3302例），2008-2018年全国狂犬病疫情整体呈下降态势。

发病数据

目前，全球有100多个国家和地区有狂犬病流行，年死亡例数约59000例。近10多年来，我国因为狂犬病而死亡的人数在逐渐下降，2018年狂犬病死亡病例为410例，相比于2007年死亡人数下降了87.5%，当年的发病率为0.0304/10万。这说明我国推行狂犬疫苗注射已很有成效，但狂犬病的预防仍然不容懈怠。

1996年至2014年全国狂犬病流行概况显示，我国狂犬病一年四季均有病例，夏秋季（7~9月）最多（31.03%）。2005年至2014年的22555例有记录病例中，96.77%分布在县区以下农村地区。

高发人群

根据世界卫生组织的统计数据显示，被疑患狂犬病动物咬伤的受害者中，15岁以下儿童占40%，这提醒我们必须要看好自己的孩子，避免被犬、猫等动物咬伤和抓伤，孩子中发生的伤害有些是隐性的，家长应该尤为关注。

疾病类型

狂犬病在临床上可表现为狂躁型（约占2/3）或麻痹型。由犬传播的狂犬病一般表现为狂躁型，这在我国比较常见；而蝙蝠传播的狂犬病一般表现为麻痹型，多见于美洲、大洋洲和西欧等地区。

患者最常问的问题

哪些动物致伤后需要暴露后处置?

目前，临床工作中很难及时确认伤口或黏膜是否被狂犬病病毒污染，因此是否开展暴露后处理需要基于当地流行病学调查结果进行综合评估。理论上讲，所有哺乳动物都有患狂犬病风险，而我国属于狂犬病高风险地区，因此我们将致伤动物分为传播狂犬病高风险、低风险和无风险三类，根据此判断伤后处理措施。

高风险：①犬、猫（包括流浪和家养）；②流浪的或野生的哺乳动物，主要是指食肉哺乳动物；③蝙蝠（接触即为高风险暴露）。被高风险动物致伤后必须进行暴露后处理。

低风险：牛、羊、马、猪等家畜，兔及鼠等啮齿动物。被低风险动物致伤后是否进行暴露后处理，应根据当地流行情况，一般无需进行。若当地发现有低风险动物不明原因死亡，或发现低风险动物有狂犬病的情况，或极度焦虑者，建议按暴露后处理。

无风险：所有哺乳动物以外的动物不传播狂犬病，如龟、鱼、鸟类等，被其致伤后属于无风险暴露，无需进行狂犬病暴露后处置。不与外界接触的家养及实验室（不接触狂犬病病毒）啮齿动物也可视为无风险。

特例：人，如果被狂犬病患者伤及，需按高风险暴露处理，其他接触无需进行。

如何区分暴露后伤口？不同伤口应该如何处置？

Ⅰ级暴露：完好的皮肤接触动物及其分泌物或排泄物，属Ⅰ级暴露，无风险，无需暴露后处置，但接触部位需认真清洗。

Ⅱ级暴露：无明显出血的咬伤、抓伤及无明显出血的伤口，或已闭合但未完全愈合的伤口接触动物及其分泌物或排泄物，属于Ⅱ级暴露，要进行伤口处置及疫苗接种。

Ⅲ级暴露：需要进行伤口处置、疫苗接种及根据情况使用被动免疫制剂。这类伤口包括：

①穿透性的皮肤咬伤或抓伤，临床表现为明显出血；

②尚未闭合的伤口或黏膜接触动物及其分泌物或排泄物；

③暴露于蝙蝠。

注意：分辨Ⅰ级或Ⅱ级伤口可采用酒精擦拭，无疼痛属于Ⅰ级暴露，有疼痛属于Ⅱ级暴露。分辨Ⅱ级或Ⅲ级暴露可通过当时是否有明显出血，伤口无出血、少量渗血及挤压后渗血属于Ⅱ级暴露，明显出血或皮肤全层破裂属于Ⅲ级暴露。

如何进行规范地伤口处理？

伤口处理的主要目的是通过机械性、物理性和化学性等方式，降低伤口内的狂犬病病毒及其他微生物数量，从而降低狂犬病发病及其他感染的风险，促进伤口愈合并及早恢复功能。

伤口冲洗：使用肥皂水（或弱碱性清洁剂）及流动清水对伤口进行彻底有效的冲洗。为了保证冲洗效果，建议需冲洗15 分钟左右。为避免非无菌的清水、肥皂水或其他清洗剂残留，最后用生理盐水冲洗伤口一遍。

为达到冲洗的最佳效果及降低医疗风险，建议使用具备二类医疗器械资质的冲洗器及专用冲洗液对伤口进行彻底冲洗。

伤口清创：专业医务工作者者遵循清创原则进行伤口清理，通过外科技术降低伤口感染率、促进愈合。

伤口消毒：使用碘制品或专用冲洗液或消毒剂对伤口进行消毒。

伤口一期缝合：因动物致伤后伤口感染率高，因此应谨慎一期缝合，即清创后缝合伤口。但是，6小时以内的大伤口，特别是位于头面部时则建议一期缝合，头面部以外的犬咬伤伤口也可考虑一期缝合，猫咬伤伤口则不考虑一期缝合。

狂犬病疫苗的接种程序如何？

狂犬病为致死性疾病，高风险暴露后均应按程序接种狂犬病疫苗，无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。

目前我国推荐两种接种程序：

5针法（所有疫苗均可使用）：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂；“2-1-1”程序（只适用于我国已批准可以使用该程序的狂犬病疫苗产品）：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂。

动物致伤后如何预防破伤风？

破伤风是一种严重的疾病，所有外伤都需要对破伤风进行正确的预防，动物致伤造成的伤口是破伤风高风险伤口，因此，预防狂犬病与预防破伤风并重。

具体破伤风处理原则：

根据狂犬病暴露后对应的破伤风风险分类为：① 无破伤风风险：无皮肤黏膜受损的接触如狂犬病Ⅰ级暴露、完好的黏膜被唾液污染、无皮肤破损的蝙蝠接触。② 破伤风低风险：皮肤未全层破裂的受伤如狂犬病Ⅱ级暴露伤口。③ 破伤风高风险：皮肤黏膜全层破裂如狂犬病Ⅲ级暴露伤口（除外完好的黏膜被唾液污染、无皮肤破损的蝙蝠接触）。

根据暴露风险等级，按照如下建议进行预防：

第一种情况，如果既往完成全程免疫（既往注射过3针及3针以上破伤风疫苗）且最后一次注射破伤风疫苗后在５年内，则低风险、高风险暴露都无需要对破伤风进行额外预防；

第二种情况，如果既往完成全程免疫（既往注射过3针及3针以上破伤风疫苗），但最后一次注射破伤风疫苗后超过５年但不足10年，则低风险无需要接受破伤风额外预防，高风险暴露可加强接种1剂次破伤风疫苗。

第三种情况，如果既往完成全程免疫（既往注射过3针及3针以上破伤风疫苗），但最后一次注射破伤风疫苗后已经超过10年，则无论是低风险还是高风险，都需要加强1针破伤风疫苗，不需要接受破伤风被动免疫制剂。

最后一种情况，如果没有过破伤风免疫史，或者对此不清楚，则低风险暴露后应尽快完成全程免疫（注射3针破伤风疫苗），高风险暴露则不仅要接受破伤风被动免疫制剂，同时还要完成全程免疫。

狂犬动物的排泄物是否也有传染性？

狂犬病毒主要通过患病动物的唾液传染给人，一般需要通过咬伤、抓伤或黏膜破损等方式而感染。由于在患病动物排泄物（如粪便或尿液）偶尔可发现病毒，因此接触狂犬动物排泄物不能100%排除风险，为安全起见建议按照暴露后处理方式处理。

病因

引起狂犬病的病原为狂犬病病毒（Lyssavirus），几乎所有的温血动物均易感，而犬和猫是主要的储存宿主。在我国，大多数狂犬病是被患狂犬病的犬等动物咬伤所致，少数是由于被抓挠或伤口、黏膜被污染所致。少数情况下，该病也可通过唾液直接接触人体黏膜或皮肤伤口而传染。狂犬病病毒不能侵入完整、无破损的皮肤。

基本病因

人类通常在被已受狂犬病病毒感染的动物（犬、猫等）咬伤或抓伤后染上狂犬病，99%的狂犬病确诊病例由患狂犬病的犬类传播至人。约 50%的伤人动物为家养，其中绝大多数家养动物未接种动物狂犬病疫苗，流浪动物约占伤人动物总数的25%。

当狂犬病病毒进入人体内，所含的糖蛋白能与人体的乙酰胆碱受体结合，这决定了其嗜神经性，病毒的复制几乎只限于神经元内。

病毒最初进入伤口时，不进入血液循环（通常在血液中检测不到狂犬病病毒），而是在被咬伤的肌肉组织中复制，然后通过运动神经元的终板和轴突侵入外周神经系统。动物实验发现，狂犬病病毒从脊髓上行到脑的扩散速度非常迅速，一旦侵入脑则迅速增殖，脑干最先受累，也是感染最重的区域。

症状

狂犬病潜伏期无任何征兆，高风险动物暴露后，立即开展暴露后处置是唯一有效的预防手段。狂犬病最初症状是发热，伤口部位常有疼痛或有异常、原因不明的颤痛、刺痛或灼痛感。随着病毒在中枢神经系统的扩散，患者出现典型的狂犬病临床症状，即狂躁型与麻痹型，最终死于咽肌痉挛而窒息或呼吸循环衰竭。

早期症状

狂犬病的早期症状，应该是指“潜伏期”和“前驱期”这两个阶段的临床表现。狂犬病潜伏期（多数为1～3个月）无任何征兆，到前驱期（通常为2～4天）时通常以厌食、疲劳、头痛、发热等不典型症状开始，此外还可出现无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、失眠、抑郁等表现。

典型症状

潜伏期症状

从感染到发病前无症状的时期，多数为1~3个月，1周以内或1年以上极少。狂犬病潜伏期无任何征兆，该时期目前尚无可靠的诊断办法。

前驱期症状

狂犬病患者的发作，通常以不适、厌食、疲劳、头痛和发热等不典型症状开始，50%~80%的患者会在原暴露部位出现特异性神经性疼痛或感觉异常（如痒、麻及蚁行感等），可能是由于病毒在背根神经节复制或导致神经节神经炎所致。此时期还可能出现无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、神经过敏、失眠或抑郁等症状。前驱期为 2~10天（通常 2~4 天）。

急性神经期症状

患者出现典型的狂犬病临床症状，一般持续1~3天。有两种表现，即狂躁型与麻痹型。

狂躁型患者

出现发热并伴随明显的神经系统体征，包括机能亢进、定向力障碍、幻觉、痉挛发作、行为古怪、颈项强直等。其突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。

恐水、怕风是本病的特殊典型症状，典型患者见水、闻流水声、饮水或仅提及饮水时，均可引起严重的咽肌痉挛。患者虽渴极而不敢饮，即使饮后也无法下咽，常伴声嘶及脱水。

亮光、噪声、触动或气流也可能引发痉挛，严重发作时尚可出现全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痉挛，故可导致呼吸困难及发绀。

麻痹型患者

无典型的兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等类格林-巴利综合征（GBS） 表现。其病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统。

麻痹期症状

患者晚期逐渐进入安静状态，此时痉挛停止，患者渐趋安静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见。麻痹可能是对称性或非对称性的，以被咬肢体侧更为严重。眼肌、颜面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情等。

进而患者的呼吸渐趋微弱或不规则，并可出现潮式呼吸；脉搏细数、血压下降、反射消失、瞳孔散大。临终前患者多进入昏迷状态，呼吸骤停一般在昏迷后不久即发生。本期持续6~18 小时。

狂犬病发病后的整个自然病程一般为7~10天。死因通常为咽肌痉挛而窒息或呼吸、循环衰竭。

伴随症状

其他异常表现包括肌束震颤（尤其是暴露部位附近）、换气过度、唾液分泌过多、局部或全身痉挛，以及一些较罕见的症状，包括阴茎异常勃起或性欲增强，这些体征都与自主神经功能障碍有关。

就医

临床上无法快速鉴别致伤动物是否带病毒，只能够基于当地流行病学调查结果，以及是否有被犬、猫、蝙蝠或其他宿主动物舔、咬史，进行综合评估。因此，在发生狂犬病暴露时，即被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物（犬、猫、蝙蝠等）咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者发生开放性伤口、黏膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液等情况时，应尽快就医。

就诊科室

狂犬病暴露预防处置门诊（动物致伤门诊、犬咬伤门诊、狂犬病预防门诊等）