结核病

结核病

概述

由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病

任何年龄均可发病，免疫力低下者更易感染

飞沫传播是主要的传播途径

以药物治疗为主，特殊情况下需要手术治疗

疾病定义

结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病。结核分支杆菌主要侵犯肺脏，称为肺结核病；也可侵及肺脏以外的其他部位如肝、肾、脑、淋巴结等器官，称为肺外结核病。该病在古代被称为“痨病”。

流行病学

结核病是一个非常古老而迄今仍然威胁人类健康的重要疾病和重大公共卫生问题，2018年，全球新发结核病患者约1000万，结核病年发病率约为130/10万；中国2018年的结核病新发患者数约为86.6万，结核病发病率为61/10万。

结核病是全球前10位死因之一，2018年全球估算结核病死亡数约为149.1万（包含合并艾滋病者），死亡率为19.62/10万。中国的结核病死亡数为3.94万（包含合并艾滋病者），死亡率为2.76/10万。随着我国防治工作的推进，我国结核病的发病率正在下降，但仍是结核病高负担国家，结核病防控任务依然艰巨。

结核病高发人群有以下几类：

免疫力低下人群，如艾滋病患者或感染者、免疫抑制剂使用者、开始抗TNF治疗的患者、接受透析的患者、准备器官或血液移植的患者以及患矽肺的患者；

囚犯、卫生工作者、来自结核病高负担国家的移民、无家可归者和使用非法药物的人；

65岁以上老年人、慢性疾病病人均为结核病的高发人群；

糖尿病患者是结核病的高危人群；

学生、工人，因为学校、工厂等人群密集的公共场所有利于结核病的传播。

传播途径

结核病患者主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。特定类型的肺结核，尤其是痰菌阳性（即可在痰中发现结核杆菌）的肺结核患者传染性强。

飞沫传播是肺结核最重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。

疾病类型

按病变部位分类

肺结核

发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变，又可分为原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管及支气管结核、结核性胸膜炎。

原发性肺结核

结核杆菌经呼吸道第一次进入人体称之为原发感染。原发性肺结核包括原发综合征和胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史。

血行播散性肺结核

结核杆菌一次或反复多次进入血液循环 , 造成肺部病变以及相应症状者称为血行播散性肺结核。含急性血行播散性肺结核（急性粟粒性肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。

继发性肺结核

指初次感染过结核病（多在儿童时期），在原发病变已静止甚至痊愈一段时期后，再次发生肺结核。

继发性肺结核包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核等。按发病原因可分为内源性复发、外源性复发。

气管、支气管结核

包括气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病。

结核性胸膜炎

发生于胸膜的结核病，多见于青壮年。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

菌阴肺结核

指在痰涂片中未检出结核杆菌的存在，但经非细菌学手段确认为肺结核病患者。 因为痰菌检查为阴性，相对菌阳肺结核来说，不是结核病的主要传染源，但是若不经积极的治疗，其中一部分将转变为痰阳肺结核，发展为传染源，所以早期诊治是控制菌阴肺结核的关键。同时由于痰涂片阴性，增加了诊断难度，容易造成误诊、漏诊。

世卫组织从2013年起，开始推荐采用细菌学证实结核病例：即患者的生物标本显微镜涂片或培养或WHO认可的快速检测阳性；临床诊断结核病例：即除细菌学证实结核病外的被诊断为结核病的病例，该类患者任何时点出现细菌学阳性均划为细菌学证实结核病。

肺外结核

指结核病变发生在肺以外的器官和部位，如胸外淋巴结、骨、关节、泌尿生殖系统、消化道系统、中枢神经系统等部位。肺外结核按照病变器官及部位命名，如肠结核、肾结核、骨关节结核等。

按耐药状况分类

可分为非耐药结核病、耐药结核病。其中耐药结核病又可分为单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药、利福平耐药结核病。

病因

结核病的病原菌为结核分枝杆菌复合群，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。人肺结核的致病菌90%以上为结核分枝杆菌。

基本病因

结核分枝杆菌复合群感染是结核病患者的致病因素。结核分枝杆菌复合群经呼吸道侵入人体肺脏，引发肺结核，侵入其他器官，引发其他器官的结核病。

诱发因素

免疫力低下

一般健康人体的免疫力足以抵抗结核杆菌，某些因素、疾病、药物可致免疫力低下而无法抵御结核杆菌，如艾滋病、糖尿病、癌症、严重肾疾病、免疫排斥药物、营养不良、儿童或老年人等。

居住或前往疾病高发地区

居住或前往结核病和耐药结核病高发地区的人感染结核病的风险更高。例如非洲、印度等地。

吸烟、饮酒

吸烟饮酒可致免疫力下降，大大增加结核病的患病率和致死率。

人群聚集、通风不良

长时间待在人群密集、通风不良的公共场所如学校、医院、监狱等，与结核病人密切接触均可增加患病风险。

症状

大多数患者初次感染结核杆菌后没有明显的临床症状，随着病情发展，潜伏期结束，才渐渐感觉到不适，此时已发展为活动性结核病。

不同部位结核病变的症状是不同的，比如肺结核主要表现为咳嗽、咳痰等呼吸系统症状，肾结核主要表现为尿频、尿急、尿痛、血尿等泌尿系统症状。但大部分结核一般都伴有低热、盗汗、消瘦、虚弱等共同的全身症状；部分结核病没有症状。

前兆

密切接触结核病患者、免疫力低下（某些血液病、艾滋病患者，服用免疫抑制剂者等），都会有较高的风险患结核病。另外，如患有慢性的感染性疾病，经规范的抗感染治疗无效，也有结核病的可能。

在以上基础上出现结核的早期症状，可高度怀疑结核病。

早期症状

全身多部位均可被结核杆菌感染，而表现为不同的症状。早期患者可无症状，或表现为相应脏器轻度受损时的症状。此外，还可伴有低热、盗汗、乏力等结核病常见的全身症状。

呼吸系统结核：早期可无症状，或有较轻的干咳。如结核累及胸膜，除干咳会有随呼吸、体位改变而加重的胸痛。

泌尿系统结核：早期可无症状，或有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统刺激症状。

消化系统结核：早期可有腹部隐痛，偶尔可有阵发性绞痛，以右下腹、脐周多见，往往进食后加剧，排便后减轻。

生殖系统结核：早期可偶有直肠、会阴部位不适。

骨与关节结核：由于骨对疼痛敏感，所以早期可出现病变部位的疼痛，活动时可加重，由于疼痛，还会引起患者活动受限。

典型症状

呼吸系统结核

咳嗽、咳痰持续两周以上或痰中带血是肺结核的常见症状，咳嗽较轻，特点为干咳，肺部有空洞时，痰量增多。若合并支气管结核，可出现刺激性咳嗽。

约1/3的病人出现咯血，多数为少量咯血，少数为大咯血。

结核病灶累及胸膜时可表现为胸痛，疼痛特点为随呼吸运动和咳嗽加重。

（注：大咯血指1次咯血量超过100ml，或24小时内咯血量超过500ml以上，或每天咯血量100ml以上持续3~7天者）

泌尿系统结核

尿频、尿急、尿痛，是肾结核的典型症状之一，尿频往往最早出现，持续时间最长，尿频在晚期更为严重，患者每日排尿次数可达数十次，甚至出现尿失禁。

血尿的发生率约为50%~60%，肉眼血尿约占10%，通常提示病变已到晚期，少数情况下为首发症状甚至唯一症状，血尿程度一般时轻时重，但很少出现大出血。

脓尿是肾结核的常见症状，程度不一，严重患者的尿如洗米水样，是肾脏或膀胱病变组织排出的大量干酪样坏死物质。

腰痛和肿块，腰痛特点为钝痛或绞痛，此症状较少出现。

消化系统结核

腹痛：通常位于右下腹或脐周，特点为间歇发作，吃完饭后疼痛加重，排便或肛门排气后疼痛减轻。

大便习惯改变：溃疡型肠结核常伴腹泻，大便呈糊样，腹泻与便秘可交替出现。增生型肠结核以便秘为主。

腹部肿块：多位于右下腹，特点为质中、较固定、按压时疼痛。

生殖系统结核

附睾、睾丸肿大、变硬。

双侧附睾结核患者可导致不育。

前列腺和精囊结核常无自觉症状，少数可出现会阴部不适、血精、精液量少、射精痛、精囊增大、变硬等症状。

骨与关节结核

病变部位疼痛、活动后加剧，脊柱结核可伴放射性疼痛。

活动受限，关节功能障碍。

脓肿：其内积聚了大量脓液、死骨和坏死组织。

窦道：由脓肿向体表破溃形成，可流出米汤样脓液，也可能是死骨或干酪样坏死物质。

畸形：如关节屈曲痉挛畸形、脊柱后凸畸形。

伴随症状

大部分结核病会伴随典型的全身症状，包括低热、盗汗、乏力、食欲下降、消瘦等。

就医

结核病早期症状较轻微，如果不及时控制病情，可造成不可挽回的损伤，如脊柱结核可造成截瘫，肺结核可发生大咯血，危及生命，此时会为救治带来极大困难和风险。

出现以下情况需警惕结核病的可能，应及时就医：

反复咳嗽、咳痰，或呼吸道感染后抗生素治疗3~4周仍无效的呼吸道感染。

痰中带血或咯血。

长期不明原因低热。

糖尿病、免疫功能低下疾病或接受糖皮质激素及免疫抑制剂治疗的患者出现相似症状应高度警惕。

关节疼痛或皮肤结节性红斑。

既往长期淋巴结肿大、肛瘘等，或有肺结核密切接触史。