肝硬化

肝硬化

概述

肝组织弥漫纤维化、假小叶和再生结节出现

我国的肝硬化患者多由乙肝病毒感染所致

治疗以对因治疗、综合治疗及并发症治疗为主

预后与肝脏功能分级及肝硬化临床分期相关

疾病定义

肝硬化（cirrhosis）是在肝细胞广泛坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，形成结节、假小叶，进而使肝脏正常结构和血供遭到破坏。

肝硬化是由于不同的疾病因素长期作用于肝脏而导致的一种慢性、进行性、弥漫性的肝病终末阶段。

流行病学

在中国，肝硬化是消化系统的常见病，年发病率为17/10万，且多见于20~50岁的男性，其中城市男性50~60岁的患病者的病死率高达112/10万。

我国的肝硬化患者多以乙肝病毒感染所致。

疾病类型

根据造成肝硬化的疾病原因可以分为病毒性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、酒精性肝硬化、自身免疫性肝病所致的肝硬化、淤血性肝硬化和隐源性肝硬化（原因不明的肝硬化）等。

根据疾病的发展情况可以分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化。

根据其病理特点可以分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化和大小结节混合性肝硬化。

以下我们主要介绍根据病理类型划分的肝硬化。

小结节性肝硬化

肉眼可见肝脏体积缩小、重量减轻及硬度增加。肝包膜增厚，且表面弥漫大小相等的颗粒，直径一般小于3mm。光镜下可见假小叶形成，中央静脉缺如、位置偏移或增多。

此型多见于酒精性、胆汁淤积性、血色病性和淤血性肝硬化患者。

大结节性肝硬化

肝脏体积一般缩小，重量减轻，表面有各种异样结节和塌陷区，结节直径多大于3mm。光镜下可见各种不同形状的假小叶被纤维间隔分割。结缔组织中可见汇管区聚集，并伴胆管增生和单核细胞浸润。

此型多见于慢性乙肝、丙肝肝硬化患者。

大小结节混合性肝硬化

表现为小、大结节比例相同。

遗传代谢疾病α1-抗胰蛋白酶缺乏症（α1-AT缺乏症）、部分酮代谢紊乱（Wilson病），以及乙型肝炎肝硬化可见此类型。

传播途径

并非所有的肝硬化都具有传染性， 只有病毒性肝炎导致的肝硬化才具有一定的的传染性。

引起病毒性肝硬化的主要是乙型、丙型和丁型肝炎病毒，个别情况下戊肝也会导致肝硬化，前三者的传播途径主要包括血液传播、体液传播和母婴传播等，而戊肝主要通过消化道传染。

血液传播是指肝炎病毒能以血液作为载体进行传播，通常的方式是输血及血制品以及使用污染的注射器或针头等；

体液传播通常是以性接触的方式进行传播；

母婴传播主要通过分娩时产道血液、哺乳及密切接触进行传播；

消化道传染指粪-口传染。

病因

各种原因导致的慢性肝病均可以发展至肝硬化，其中在我国以乙型肝炎病毒感染为主。

肝硬化病因大致可分为病毒性肝炎、慢性酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、长期胆汁淤积、药物或毒物、肝脏血液循环障碍、遗传和代谢性疾病、免疫紊乱、寄生虫感染等。

基本病因

病毒性肝炎

乙型、丙型、丁型及少数戊型肝炎均可以进展为肝硬化，但在我国以乙型肝炎为主，大约占一半以上。

由肝炎进展为肝硬化的主要原因有三种：持续存在的肝炎病毒、中重度肝脏坏死、纤维化。若有不同类型肝炎的重叠感染可加速肝硬化的进展。

酒精性肝病

慢性酒精中毒为欧美国家肝硬化最常见的原因，大约占比50%~90%，但在我国相对少见，仅有10%左右。

非酒精性脂肪性肝病

是仅次于病毒性肝炎和慢性酒精性肝病的最常见的病因，且有增加趋势。

长期胆汁淤积

分原发性和继发的胆汁性肝硬化，后者多由各种原因引起的胆道梗阻所致。高浓度胆酸和胆红素的毒性作用可加速肝细胞变性，从而进展为肝硬化。

药物或毒物

长期服用某些药物（如抗叶酸类抗肿瘤药、异烟肼等）、反复接触某些化学毒物（如砷、四氯化碳等）均可引起相关肝炎，最后进展为肝硬化。

肝脏血液循环障碍

各种病因引起的肝内长期淤血及缺氧，使其相应区域肝细胞坏死、纤维化，进而进展为肝硬化。

遗传和代谢性疾病

由于遗传和代谢等相关因素引起的肝硬化。

我国以肝豆状核变性（Wilson病）最为多见，该病以铜代谢障碍为主。在西方国家，以血色病（铁代谢障碍引起）和α1-抗胰蛋白酶缺乏症（α1-AT缺乏症）为主。

此外，酪氨酸代谢紊乱所致的酪氨酸血症也可引起肝硬化。

免疫紊乱

自身免疫性肝炎及原发性硬化性胆管炎均可能发展成肝硬化。

寄生虫感染

血吸虫的卵阻塞特定区域的静脉，可能使嗜酸性粒细胞浸润和相关纤维组织增生，发展为血吸虫性肝硬化。

病因不明确

有一类肝硬化患者，其病史不详、无法明确病因，临床上常称为隐源性肝硬化，占比5%~10%左右。

诱发因素

肝硬化由多种慢性肝病进展而来，因此，任何对肝脏正常功能有影响的不良因素，均可视作肝硬化的诱发因素，如嗜酒、肥胖、糖尿病、高甘油三脂血症、化学药物、保健品、过度劳累等。

症状

肝硬化的表现多种多样，不同阶段有相应的症状特征，目前临床上将肝硬化分为5个时期，包含代偿期和失代偿期两大类，分别有不同的表现。

一般来说，肝硬化早期表现隐匿，不易察觉，晚期则常出现各种严重症状和相关的并发症表现，如循环障碍、脾脏肿大、腹水、黄疸及内分泌功能紊乱等。

早期症状

约10%~20%的早期（代偿期）肝硬化患者无症状，或有乏力、食欲减退、腹泻等消化系统症状。除上述症状外，患者多表现为原发肝病的相应症状，如有乙型肝炎病毒感染的患者，可能会有肝掌、蜘蛛痣等表现。

典型症状

代偿期

包括临床1期和2期，1期患者无静脉曲张及腹水，2期无腹水、出血，但内镜可查及食管静脉曲张。

10%~20%代偿期患者可以无任何症状，或有食欲减退、消瘦、无力、腹泻等非特异性的表现。

失代偿期

主要为临床分期中的3期、4期和5期，各期的特异性表现为：

3期有腹水但无出血，可伴或不伴食管静脉曲张；

4期以食管静脉曲张为主，可伴或不伴腹水；

5期主要为脓毒血症及肝肾综合征。

除以上特点之外，这三期均可能出现的表现如下：

可有食欲减退，腹胀、腹痛、腹泻，乏力，体重减退等。

出血倾向：牙龈、鼻腔出血，女性月经过多，皮肤黏膜出血点及紫斑。

内分泌系统失调：男性性功能减退、乳房发育，女性不孕及闭经。

慢性病容：表现为面色黝黑、口角发炎、面部的毛细血管扩张等。

皮肤表现：可出现蜘蛛痣、肝掌。

雌激素灭活障碍：表现为男性乳房发育。

胸、腹壁静脉曲张：严重者曲张静脉可在肚脐周围形成水母头形状，甚至可在曲张的静脉上听到血管杂音。

黄疸：若出现黄疸，则预示病情进一步进展到中期，可表现为皮肤、黏膜和巩膜发黄。

发热：大约1/3的患者中可有不规则发热，主要与感染及病情活动相关。

移动性浊音阳性：若出现腹水，可表现为腹部移动性浊音阳性。

肝性胸腔积液：多见于右侧（85%），偶有双侧（2%）及左侧（13%）。

肝性脑病：随着病变进展至晚期，可出现肝性脑病，有肝臭和扑翼样震颤。

肝大脾大：一般肝硬化患者，早期肝脏增大，晚期坚硬缩小、触诊肋下不易触及。如并发肝癌，肝脏可坚硬如石，体积增大。35%~50%肝硬化患者有脾脏肿大，多为中度，偶有重度。

伴随症状

患者如发生急性出血，可表现为呕血、黑便等，严重者甚至可休克。

如并发肝肾综合征，可出现顽固性腹水基础上的少尿、无尿等。

如并发肝性脑病，患者可出现认知障碍、轻度性格改变等，严重时可出现谵妄甚至昏迷。

就医

肝硬化进展缓慢，一般因发现其相关并发症症状而来就诊，如黄疸、消瘦、乏力、腹水、昏迷等。