肺结核

肺结核

概述

结核分枝杆菌感染引起的呼吸系统传染病

法定报告甲乙类传染病其发病和死亡数排第二

HIV感染者、糖尿病患者、老年人等易感

一般预后良好，大多数可治愈

疾病定义

肺结核也称“肺痨”，是一种由结核分枝杆菌感染引起的呼吸系统传染病，病灶主要发生于肺组织、气管、支气管和胸膜部位。

在我国，肺结核属乙类法定报告传染病。

流行病学

发病和死亡情况

在我国传染类疾病中，肺结核发病和死亡数均排第二位。

世界卫生组织（WHO）发布的《2018年全球结核病报告》显示，2017年全球的结核病潜伏感染人群约为17亿（占世界人口的23%），新发结核病病例约为1000万例，发病率为133/10万。这意味着，每5个人中就有1人为结核分枝杆菌潜伏感染者，每10万人中有133人为新发结核病患者。

结核病累及各年龄段、遍及各国。总体而言，90％结核病新发病例是成人（年龄≥15岁），9％是HIV感染者。30个结核病高负担国家新发病例数占全球的87％。

结核病是全球范围内十大死亡原因之一。据WHO估计，2017年人类免疫缺陷病毒（HIV）阴性人群中约有130万结核病死亡病例，HIV阳性人群中约有30万结核病死亡病例，结核病死亡率为17/10万。我国结核病死亡病例约为3.7万例；结核病死亡率为2.6/10万，在30个结核病高负担国家中排第29位。

发病、死亡趋势

全球范围内，结核病发病率（即每年每10万人口的新发病例数）每年约下降2％，结核病死亡率（即每年每10万人口中HIV阴性人群的结核病死亡人数）每年约下降3％ 。

中国国家肺结核报告数据显示，肺结核发病率由2015年的63.4/10万，降低到2019年的55.6/10万。

易感人群

HIV感染者、糖尿病患者、尘肺患者、免疫抑制剂使用者、老年人等免疫力低下，都是肺结核的易感人群，应每年定期进行结核病检查。

疾病类型

结核病（包括肺结核）分类法对其诊断、治疗和预防至关重要。目前，我国施行《结核病分类（WS 196—2017）》标准，其分为结核分枝杆菌潜伏感染者、活动性结核病和非活动性结核病。

肺结核可分为以下三大类。

结核分枝杆菌潜伏感染者

机体内（肺组织、气管、支气管和胸膜）感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据。

活动性肺结核

具有肺结核相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、病理学、影像学等检查有活动性结核的证据。

按病变部位、疾病进展等情况分类

原发性肺结核；

血行播散性肺结核；

继发性肺结核；

气管、支气管结核；

结核性胸膜炎。

按耐药状况分类

非耐药肺结核；

耐药肺结核。

其中耐药肺结核又可分为：

单耐药肺结核；

多耐药肺结核；

耐多药肺结核；

广泛耐药肺结核；

利福平耐药肺结核。

按治疗史分类

初治肺结核；

复治肺结核。

按病原学检查结果分类

涂片阳性肺结核；

涂片阴性肺结核；

培养阳性肺结核；

培养阴性肺结核；

分子生物学阳性肺结核；

未痰检肺结核。

非活动性肺结核

无活动性肺结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变可诊断为非活动性肺结核：

钙化病灶（孤立性或多发性）；

索条状病灶（边缘清晰）；

硬结性病灶；

净化空洞；

胸膜增厚、粘连或伴钙化。

传播途径

肺结核的主要传播途径为经呼吸道飞沫传播。

当肺结核患者咳嗽、打喷嚏、大笑、谈话和唱歌时，可把含有结核分枝杆菌的微滴从呼吸道播散至空气中，并可停留数小时，若被他人吸入则可引起感染。

其他途径，如饮用带菌牛奶经消化道感染、患病孕妇经胎盘引起母婴间传播、经皮肤伤口感染和上呼吸道直接接种传播等，现均罕见。

病因

结核分枝杆菌感染肺部可引起肺结核，但感染结核分枝杆菌者并非一定会传染给他人。

肺结核的主要传染源为痰中带菌的肺结核患者，因此，结核分枝杆菌潜伏感染者、非活动性肺结核患者一般不具传染性，而活动性肺结核患者通常有很强的传染性。

此外，免疫功能低下、滥用药物和酒精等因素可增加罹患肺结核的风险。

基本病因

人体感染结核分枝杆菌是肺结核发生的基本病因。健康人吸入带有结核分枝杆菌的飞沫即可能发生感染，并可能进一步发展为肺结核病，而感染或发病与否还取决于人体免疫力、结核分枝杆菌数量和毒力等因素。

一般来讲，大多数人感染结核分枝杆菌后，免疫系统可将大部分结核分枝杆菌消灭，但仍有少量结核分枝杆菌未被消灭而长期处于休眠期，此时感染者不发病，处于结核分枝杆菌潜伏感染状态。

少数人（包括肺结核易感者）感染结核分枝杆菌后，由于免疫系统不能有效清除或抑制细菌，细菌在体内大量增殖引起炎症等病变，出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等临床症状，病情则会进展为活动性肺结核。

肺结核一般具有传染性（结核性胸膜炎除外），肺结核患者（痰直接涂片阳性者）是肺结核在人群中传播的主要传染源。

需注意的是，感染结核分枝杆菌者并非一定会传染给他人。结核分枝杆菌潜伏感染者一般不具传染性，但在机体免疫功能降低时可进展为活动性肺结核，从而变得有传染性。

活动性肺结核患者通常有很强的传染性，但经适当药物治疗至少两周，大多数可变得不再有传染性。

诱发因素

与肺结核相关的已知危险因素包括：

年龄：老年人、婴儿患肺结核风险增加。

免疫系统较弱：如艾滋病感染、化疗和糖尿病患者。

与结核杆菌感染者密切接触。

营养状况不佳。

居住环境拥挤。

卫生条件差。

在医学领域工作：医生、护士、社会工作者或医疗保健提供者均为肺结核高风险。

滥用药物和酒精。

前往未经治肺结核很常见的地理区域，如拉丁美洲、非洲、亚洲、欧洲部分地区等。

慢性肺疾病。

吸烟。

使用某些抑制免疫系统的药物，如激素和英夫利昔单抗。

症状

肺结核的临床表现不尽相同：

结核分枝杆菌潜伏感染者没有肺结核临床表现。

非活动性肺结核也无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。

活动性肺结核通常会出现咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、胸痛、疲乏等症状。

早期症状

无法确切的说肺结核的早期症状是什么，部分患者可没有任何的临床表现。值得注意的是，咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血是肺结核的常见可疑症状，发热为最常见的全身症状。日常生活中如有上述不适，可积极就医咨询，以便于早期明确诊断，排查自身疾病。

典型症状

咳嗽、咳痰≥2周、痰中带血或咯血等为肺结核可疑症状。

结核分枝杆菌潜伏感染者

没有任何肺结核临床症状，也没有传染性。在全球感染结核分枝杆菌的25亿人中，大多数为潜伏感染者。但结核分枝杆菌潜伏感染者有可能发展为活动性肺结核，其终生患结核病的风险高达15％。

非活动性肺结核

患者可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。

活动性肺结核

肺结核多数起病缓慢。随着病变进展，患者可出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等症状，部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状。

病变发生在胸膜者，可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状。

发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，可出现喘鸣或呼吸困难。

儿童肺结核还可表现发育迟缓，儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管，或发生淋巴结-支气管瘘，常出现喘息症状。

肺结核患者还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难。

伴随症状

少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：

结节性红斑；

疱疹性结膜炎/角膜炎等。

当合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状，如：

骨关节结核的畸形和功能障碍；

神经系统结核的头痛和脑膜刺激征；

消化系统结核的交替性腹泻和局部压痛；

泌尿生殖系统结核的无痛性血尿和不孕症等。

就医

若出现发热、不明原因的体重减轻、盗汗或持续咳嗽超过2周等症状时应就医。这些通常是结核病的征兆，但也可能是其他疾病所致，因此就诊时应详细向医生说明症状及肺结核接触史，明确症状的发展过程对肺结核诊断有参考意义。医生会结合病史及检查结果来确诊患者是否罹患肺结核。

肺结核诊断原则以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病学史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查。